Fysiologie van de hemostasis:

Door het ontstaan van een letsel worden bindweefselstructuren beschadigd. Een van de beschadigde structuren zijn de bloedvaten in het bindweefsel, dat leidt tot bloedverlies; dit wordt ook wel de “hemorrhage” genoemd.

Een van de eerste mechanismen na het ontstaan van een letsel is de hemostasis oftewel het voorkomen van bloedverlies.

Dit proces bestaat uit drie fysiologische reacties (Tortora 1993, Delforge 2002)

1. de primaire hemostase
2. de vorming van een tijdelijke bloedprop
3. de secundaire hemostase

de primaire hemostasis:

De eerste reactie in de beschadigde bloedvaten is een vasoconstrictie. Deze vasoconstrictie wordt veroorzaakt door o.a. het vrijzetten van verschillende chemische mediatoren uit de thrombocyten in het bloed en mastcellen in het beschadigde bindweefsel. De belangrijkste mediatoren zijn serotonine, thromboxane, adenosinedifosfaat en calcium (Fantone et all 1994). Tevens is de vasoconstrictie het resultaat van neurologische reflexen en lokale vasculaire spierspasmes die worden veroorzaakt door o.a. het symptoom pijn en impulsen afkomstig van het gelaedeerde bindweefsel. (Guyton et all 1986) Juist deze fysiologische reactie van de bloedvatwand; de vasoconstrictie, leidt tot het voorkomen van bloedverlies.

Interessant is dat de mate van beschadiging van invloed is op zowel de neurologische als de chemische processen van de primaire hemostase. Het immuunsysteem reageert vooral op de mate van bindweefselschade (kwantitatieve analyse) Een schaafwond bloedt in dit geval minder lang en intensief dan een snijwond met een scherp mes.

de vorming van een tijdelijke bloedprop:

Door het bloedvatletsel en het vrijzetten van de chemische mediatoren thromboxane en ADP zwellen de thrombocyten op en hechten zich aan de beschadigde collagene vezels aan de rand van het bloedvat. Dit proces van hechting aan de bloedvatwand wordt “adhesie” genoemd. Daarnaast hechten vele thrombocyten zich aan elkaar en vormen hiermee een bloedprop die het bloedvat tijdelijk afsluit. Dit proces wordt “thrombocytaire aggregatie” genoemd. De vorming van deze bloedprop neemt één tot drie minuten in beslag.(Fantone et al 1994)

Deze bloedprop die in feite alleen bestaat uit aan elkaar vastgehechte thrombocyten heeft weinig mechanische stabiliteit en wordt dan ook versterkt door het secundaire proces van hemostase.

de secundaire hemostase

De tweede fase van hemostase begint 10-15 seconden na het letsel en zorgt voor een stabiel bloedstolsel in een tijdsbestek van 3-5 minuten.

Dit proces van bloedcoagulatie kent een cascade aan fysiologische processen dat uiteindelijk leidt tot de vorming van fibrine. Fibrine is een mechanisch stabiele bindweefselstructuur. Fibrine legt zich als een soort spinnenweb over de diameter van het bloedvat en vangt daarmee alle bestanddelen in het bloed op; denk hierbij aan bijvoorbeeld erythrocyten, thrombocyten, leukocyten en eiwitten. Hierdoor sluit zich het bloedvat en wordt verder bloedverlies voorkomen en is de afsluiting van het bloedvat mechanisch stabiel.

Als de bloedprop zijn mechanische stabiliteit heeft ontwikkeld ontstaat er een bloedpropretractie. Deze retractie verkleint de diameter van het beschadigde bloedvat en stabiliseert de bloedprop.

Fibrinolyse:

De secundaire hemostase en daarmee de vorming van fibrine draden is voor het sluiten van het bloedvat een belangrijk fysiologisch proces. Wanneer het proces van hemostase heeft plaatsgevonden is er een evenwicht in de productie en afbraak van fibrine; homeostase is bereikt.

Deze homeostase is van korte duur. Fibrine bereidt door de proliferatie van fibroblasten in het aangedane gebied zijn eigen afbraak voor. Wanneer na twee tot drie dagen er een sterke proliferatie van fibroblasten in het aangedane weefsel ontstaat en de synthese van nieuwe collagene vezels in gang wordt gezet, is de functie van fibrine overbodig geworden.

Fibrine wordt door het proces van fibrinolyse afgebouwd en vervangen door nieuw ontstaan bindweefsel; de angiogenese komt op gang. (zie hiervoor de proliferatiefase. (Ganong 1995)

Fysiotherapie tijdens het proces van hemostasis:

Wanneer er sprake is van een acuut bindweefselletsel bij een persoon is de fysiotherapeut meestal niet “vor Ort”. Sportfysiotherapeuten zijn dit vaak wel wanneer ze een sportteam begeleiden. Wanneer een sporter een acuut letsel oploopt, bijvoorbeeld een inversietrauma, verricht de sportfysiotherapeut eerste hulp. Naast het uitsluiten van levensbedreigende situaties voor de sporter en contra-indicaties voor fysiotherapeutische interventies (in dit voorbeeld bijvoorbeeld de aanwezigheid van een fractuur) past de fysiotherapeut het “ POLICE principle “toe (Bleakley et all 2011). In deze fase vooral om het proces van hemostasis te ondersteunen. Het POLICE Principle staat voor:

 

Het POLICE PRINCIPLE
P	Protect
OL	Optimal Loading
I	Ice
C	Compression
E	Elevation

Tabel 3. Het POLICE principle

In alle fasen van de wondgenezing kan dit principe worden gehanteerd. Vooral in de fase van hemostasis, de ontstekingsfase en de proliferatiefase zijn de verschillende fysiotherapeutische interventievormen meer of minder geïndiceerd. Aan het einde van de proliferatiefase, de remodelatiefase en de maturatiefase staat vooral het principe van OL; optimal loading op de voorgrond.

Om het proces van de hemostasis te ondersteunen maakt de fysiotherapeut gebruik van alle principes.

PROTECT: In dit voorbeeld zowel het beschermen van de sporter op het speelveld als de bescherming van de aangedane structuur.

OPTIMAL LOADING: betekent in deze fase geen belasting op de aangedane structuur; immobilisatie van de aangedane structuur staat op de voorgrond. (Jones et all 2007)

ICE: Juist in deze fase van de wondgenezing; de eerste drie tot 5 minuten na het letsel is het gebruik van ijs geïndiceerd. Naast pijnvermindering zorgt de vasoconstrictie voor het verminderen van bloedverlies; een ondersteunende maatregel voor de hemostasis ( Prins et all 2011)

COMPRESSIE: het gebruik van compressie ter voorkomen van bloedverlies is nog niet goed onderzocht. Starkey (1993) heeft het effect van sterke compressie, vooral bij een inversietrauma beschreven ter voorkoming van bloedverlies. De effecten van compressie liggen vooral in tromboseprofylaxe en het verminderen van zwelling. (Bleakley et all 2011)

ELEVATIE: ter voorkoming van bloedverlies is het gebruik van elevatie nog niet goed onderzocht. (Bleakley et all 2011)

Ondanks het feit dat dit ingenieuze proces van bloedstolling 3 tot 5 minuten duurt kan het leiden tot aanzienlijk bloedverlies (vooral bij onnatuurlijke wonden in de vorm van scherpe wonden) en het ontstaan van forse hematomen in het weefsel. De forse hematomen en het ontstaan van zwelling tijdens de ontstekingsfase kunnen leiden tot sterke drukverhoging in verschillende weefsels met alle nadelige gevolgen van dien.