In de laatste blog over de schouder hebben we gesproken over de vijf principes van revalidatietraining bij de schouder:

• Principe 1. Revalidatie verloopt van stoornissen in functies, naar beperkingen in activiteiten naar participatieproblemen.
• Principe 2. Het realiseren van een optimale artrogene en periarticulaire en myogene mobiliteit.
• Principe 3. De primaire oorzaak en secundaire stoornissen behandelen.
• Principe 4. Actieve revalidatie verloopt van proximaal naar distaal.
• Principe 5. Het realiseren van een optimale intra- en intermusculaire coördinatie (Posture, Muscles, Movements).

De vijf principes zijn de leidraad voor zowel het diagnostische als therapeutische proces. Wat voor ons fysiotherapeuten van belang is voor de therapie is de vertaalslag van het diagnostische naar het therapeutische proces. De vertaalslag van het diagnostische naar het therapeutische proces is het opstellen van een behandelplan met de patiënt.
Het opstellen van een behandelplan bestaat uit twee stappen:

1. Het opstellen van korte-, middellange- en lange termijn doelen
2. Het bepalen van de fysiotherapeutische maatregelen om de gedefinieerde doelen te behalen.

Bij de laatste stap staan ons vier fysiotherapeutische maatregelen ter beschikking:

• Patient education (informeren en adviseren)
• Passieve fysiotherapeutische maatregelen
• Actieve fysiotherapeutische maatregelen
• Selfmanagement

Actieve fysiotherapeutische maatregelen bestaan onder andere uit het opstellen van een revalidatieprogramma. Om een juiste keuze te maken in oefeningen kan gebruik worden gemaakt van de activiteit georiënteerde functietest.

Het maken van de juiste keuzes in oefeningen begint in het diagnostische proces. Om een goede objectivering te krijgen van stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten wordt er tijdens het fysiotherapeutische onderzoek veelvuldig gebruik gemaakt van het invullen van vragenlijsten. De meest gebruikte vragenlijsten voor schouderklachten zijn de DASH en de SPADI (Angst et al 2011). Een universele vragenlijst die steeds meer wordt geïntroduceerd bij patiënten met schouderklachten is de PSFS (Westaway et al 1998). De patiënt specifieke functieschaal wordt gebruikt om de subjectieve beoordeling van individueel geselecteerde activiteiten te meten en is zeer geschikt voor evaluatie. Daarnaast heeft de PSFS een inventariserend karakter en kan deze bepalend zijn voor de keuze van de actieve oefentherapie.

Om de transfer van de vragenlijsten te maken naar het maken van revalidatieprogramma is de activiteit georiënteerde functietest ontwikkeld:

De activiteit georiënteerde functietest

De activiteit georiënteerde functietest is een test die een aantal doelen nastreeft:
Ten eerste heeft de test als doel om aan de hand van de DASH, SPADI of de PSFS, in samenspraak met de patiënt met schouderklachten, te bepalen welke klachten voor hem/haar prioriteit hebben in de behandeling.
Ten tweede heeft de test als doel om een verantwoorde keuze te maken in de oefeningen die uiteindelijk moeten leiden tot het doel op lange termijn; weer kunnen participeren in het alle dagelijkse leven.

De activiteit georiënteerde functietest bestaat derhalve uit de volgende methodische stappen:

1. Het invullen van de functionele vragenlijsten; de vragenlijsten geven een overzicht van de problematische handelingen (beperkingen in activiteiten) van de patiënt met schouderklachten. Door waarde toe te kennen aan de mate van beperkingen in de problematische handelingen ontstaat er een objectivering van het subjectieve gevoel van de patiënt.
2. Bepaling van de prioriteiten van de problematische handelingen; de problematische handelingen die de patiënt het meest storen verdienen primaire aandacht in het revalidatieproces. Het is niet zo dat de fysiek meest belastende activiteiten ook automatisch de meest storende is. Die activiteit die de patiënt met schouderklachten het meest uitvoert in het alle dagelijkse leven wordt vaak als meest storend ervaren. De volgende stap in de activiteit georiënteerde functietest is de transfer van de theorie naar de praktijk.
3. Analyse van het praktische bewegingsverloop van de problematische handelingen van de patiënt; een functionele demonstratie. Wanneer een patiënt problemen heeft met een stapel borden uit een keukenkast halen weten we nog niet HOE de patiënt met schouderklachten deze activiteit uitvoert. Door de analyse van het praktische bewegingsverloop heeft de fysiotherapeut de mogelijkheid een transferoefening te bepalen. Voor het samenstellen van een revalidatieprogramma is dit belangrijk om te weten.
4. Het bepalen van transfer oefeningen: transferoefeningen zijn oefeningen die de problematische handelingen van de patiënt met schouderklachten het beste simuleren. Wanneer een patiënt demonstreert hoe hij/zij een stapel borden uit de kast haalt: staand waarbij beide armen een anteflectiebeweging uitvoeren tot 110 graden met lichte flexie in de ellebogen dan is de transferoefening: Two sided front raise. Deze oefening valt onder de noemer Positioners.
5. Het bepalen van voorbereidende oefeningen: Voorbereidende oefeningen zijn de oefeningen die de transferoefeningen voorbereiden. Voorbereidende oefeningen dragen er zorg voor dat stapsgewijs de belastbaarheid van de patiënt met schouderklachten wordt opgebouwd zodat uiteindelijk het uitvoeren van de transferoefening weer tot de mogelijkheden behoort.
   Welke oefening wordt gekozen is o.a. afhankelijk van de status praesens waarin de patiënt zich meldt in de fysiotherapiepraktijk; in welke fase van wondgenezing is de patiënt. Is de patiënt aan het begin van de proliferatiefase worden minder intensieve oefeningen gekozen dan wanneer de patiënt zich bevindt aan het einde van de remodelatiefase. In dit voorbeeld is de transferoefening de two sided front raise, een oefening die valt onder de P van Positioners. Uitgaande van het proximaal naar distaal principe worden Positioners voorbereid met protectors, protectors worden voorbereid met Pivoters en Pivoters mogelijkerwijze met Preparators. Welke oefeningen worden gekozen hangt af van het vaststellen behandelbare parameter in de rest van het fysiotherapeutische onderzoek. Is er sprake van een scapuladyskinesie Type I en II (inferior/medial winging) dan is het trainen van de M. trapezius pars ascendens en de M. serratus anterior een optie. Oefeningen die dit realiseren zijn: Press up, Ellbow in the pocket, push up with a plus, straight arm bench press.
6. Keuze motorische grondeigenschap: Wanneer bepaalt is welke oefeningen aan het begin van de revalidatie worden uitgevoerd (voorbereidende oefeningen) is de volgende stap welke motorische grondeigenschap wordt getraind. Empirische evidentie leert dat vooral aan het begin van de revalidatie de motorische grondeigenschappen mobiliteit en coördinatie op de voorgrond staan.
7. Keuze revalidatiemethoden: Na de keuze van de motorische grondeigenschap is de volgende stap bepalen in welke revalidatiemethode wordt getraind. Voor de motorische grondeigenschap coördinatie zijn dit vooral de revalidatiemethoden corticaal voet en lineaire regio. Bij de motorische grondeigenschap mobiliteit praten we over de revalidatiemethoden elastische deformatie voet en lineaire regio.
8. Het bepalen van de belasting variabelen; belasting variabelen worden uitgedrukt in gewicht, aantal series, aantal herhalingen, bewegingsritme, pauze, aantal oefeningen en de supercompensatietijd.

Door het uitvoeren van een activiteitgeoriënteerde functietest wordt de klinische vertaalslag van de problematische handelingen naar een concreet revalidatieprogramma duidelijk.