Is techniektraining in combinatie met oefeningen bij hardlopers met patellofemorale pijn beter dan alleen voorlichting?

Esculier en collegas uit Canada hebben bij hun gerandomiseerde studie onder hobby lopers met patellofemorale pijn drie groepen gevormd:

• Groep 1: Voorlichting over management van de symptomen en trainingsmodificatie. Hierbij ging het om het vergroten van de trainingsfrequentie, reductie van de trainingsomvang en het vermijden van trappen en heuvels. De PFP klachten mochten tijdens de inspanning niet hoger oplopen 2/10 op een NPRS. De klachten moesten na de training ook binnen één uur weer zijn verdwenen en de volgende ochtend moest het klachtenbeeld weer zijn zoals voor de trainingssessie. De fysiotherapeut maakte de wekelijkse trainingsplanning.
• Groep 2: Voorlichting zoals groep 1 in combinatie met specifieke oefeningen van bovenbeen- en heupspieren. Dit programma was gericht op het verbeteren van de dynamische controle van de extremiteit en kracht van bovenbeen- en heupspieren. Het programma kan hier worden gedownload. Het programma werd 3 keer per week uitgevoerd en bestond uit 3-4 oefeningen. De coördinatieoefening werd dagelijks uitgevoerd.
• Groep 3: Voorlichting zoals groep 1 in combinatie met techniektraining. Deze groep kreeg het advies om de pasfrequentie op te voeren met 5-10% om de patellofemorale belasting te reduceren. Dit werd eventueel gecombineerd met het advies om “zachter” te lopen. Techniekadviezen werden door de fysiotherapeut gegeven tijdens analyse van het hardlopen op een lopende band.

In totaal konden 69 lopers met PFP worden geïncludeerd. Gedurende 8 weken doorliepen de geïncludeerde patiënten het betreffende programma. Elke groep had gedurende het programma 5 keer contact met een fysiotherapeut. Na vier, acht en 20 weken werden metingen gedaan. Bij deze studie was alleen de assessor die deze metingen verricht geblindeerd. Gebruikte evaluatie instrumenten waren de KOOS-ADLS die pijn en functie in het dagelijks leven evalueert, de gemiddelde pain intensiteit (VAS-usual), de ergste ervaren pijn (VAS-worst) en de pijn ervaren tijdens het hardlopen (VAS-running). Tevens werd via een Garmin-GPS systeem de wekelijkse trainingsomvang geregistreerd. Daarnaast werd de isometrische kracht van heupabductoren, -exorotatoren en knieextensoren gemeten. Met een Vicon-systeem werd de belasting op het patellofemorale gewricht tijdens het hardlopen gemeten.

Het interessante aan deze studie is dat alle drie groepen een verbetering op de KOOS-ADL, VAS-U, VAS-W en VAS-R ervaren. Er was na 20 weken geen significant verschil tussen de drie groepen te constateren. Hieruit kan in ieder geval geconcludeerd worden dat gerichte voorlichting een belangrijk effect kan hebben op het ervaren functioneringsprobleem. In de praktijk nemen wij naar mijn mening voor goede voorlichting vaak te weinig tijd!!!

Eigenlijk hadden we natuurlijk verwacht als we dan voorlichting met gerichte oefentherapie combineren dat het behandeleffect van deze gecombineerde aanpak groter zou zijn dan voorlichting alleen. Naar mijn mening kan dit samenhangen met de duur van de interventie (8 weken) en de follow up tijd van 20 weken. Zo weten we bijvoorbeeld van de effecten van oefentherapie bij subacromiale pijn dat verschillen tussen specifieke cuff- en scapulaoefeningen vergeleken met aspecifieke oefeningen pas na meer dan 20 weken optreden (Bennell 2010). Dit valt misschien te verklaren door de tijdsduur die beoogde aanpassingen nodig hebben.

Een ander probleem bij veel “oefentherapie studies” is de uitdaging naast een goede selectie van oefeningen, ook gedurende de interventie periode voor een optimale dosering te zorgen. Wat in week 1 misschien nog een adequate overload is in week 7 vermoedelijk underload. Hoe garandeer je een consequente overload (Callaghan 2017)? Een andere vraag is of elke patiënt uit de oefentherapie groep wel een voldoende krachtdeficiet in zijn been- of heupspieren had om te kunnen profiteren van krachttraining. Er zijn aanwijzingen dat gerichte heupspiertraining bij patiënten met PFP die zwak zijn in de heupspieren meer effect sorteert dan bij patiënten die geen zwakte hebben (Drew 2017). Verder blijft het natuurlijk ook de vraag of de effecten van isotonische krachtoefeningen middels isometrische weerstandstesten op correcte wijze geëvalueerd kunnen worden.

Last but not least: deze studie van Esculier en collegas is een bevestiging van andere studies dat een combinatie van quadriceps- en heupspiertraining een gunstige invloed op patellofemorale pijn heeft. Veel collegas trainen nog primair de quadricepsfunctie, “but don’t forget the gluts”!!!!

En nog een beetje een spoiler op het einde: heb je wel eens afgevraagd hoe groot de kans is dat je patiënten met PFP middels oefentherapie daadwerkelijk van hun klachten af kunt helpen? In deze studie van Esculier b.v. hadden patiënten na 20 weken op de VAS-R een gemiddelde VAS reductie van -2.9, -3.5, en -3.6 in de drie groepen resp. Dat is een klinisch relevante reductie maar de deelnemers in de drie groepen hadden na 20 weken nog steeds een gemiddelde VAS-R 2.4, 3.0 en 2.5 resp. Daar wordt de gemiddelde hardloper niet blij van!

Met andere woorden: er is meer nodig dan alleen voorlichting en gericht oefenen gedurende 8 weken!

Martin Ophey

martin@physioeducation.eu

• Hier de link naar de infographic van Yann Le-Meur.
• Esculier, J. F., Bouyer, L. J., Dubois, B., Fremont, P., Moore, L., McFadyen, B., & Roy, J. S. (2017). Is combining gait retraining or an exercise programme with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain?A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine. Retrieved from http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/05/05/bjsports-2016-096988.abstract
• Kim Bennell, Elin Wee, Sally Coburn, Sally Green, Anthony Harris, Margaret Staples, Andrew Forbes, and Rachelle Buchbinder. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. BMJ 340 (jun08_2):c2756, 2010.
• Callaghan Michael J.. Exercise is effective for patellofemoral pain, but what type, who benefits most and by how much remain unknown. Br J Sports Med, 2017.
• Drew, B. T., Conaghan, P. G., Smith, T. O., Selfe, J., & Redmond, A. C. (2017). The effect of targeted treatment on people with patellofemoral pain: a pragmatic, randomised controlled feasibility study. BMC Musculoskeletal Disorders, 18(1), 338. Retrieved from https://doi.org/10.1186/s12891-017-1698-7