Martin Ophey

martin(at)physioeducation.eu

traumatische luxaties van de schouder: opereren of niet?

Traumatische luxaties van de schouder komen vaker voor bij jonge (mannelijke) sporters. Rupturen in het ventrocaudale kapsel (“Bankartletsel”) vormen het centrale letsel. Veel voorkomende secundaire letsels zijn botdefecten aan de cavitas glenoidales, Hill-Sachs-laesies, HAGL-laesies maar ook rupturen van de rotator-cuff. Zowel het primaire als ook de secundaire laesies vormen een serieuze bedreiging voor functionaliteit en belastbaarheid van de schouder tijdens sport.

Dit verklaart misschien ook de hoge recidiefkans op recidiefluxatie bij jonge sporters (71%, Longo 2016). Daarom vormt een traumatische primaire luxatie van de schouder bij jonge sporters al snel een operatieindicatie. In de praktijk komt het er vaak op neer dat zowel patiënten als ook fysiotherapeuten en orthopedische chirurgen in eerste instantie na de primaire luxatie geneigd zijn af te wachten en konservatief te behandelen. Pas bij falen van dat beleid (optreden van een recidiefluxatie) wordt alsnog operatie overwogen (Bankart-repair).

De hier gepubliceerde retrospectieve cohortstudie van Marshall en collega’s heeft onderzocht of er een verschil in prognose is tussen patiënten die na een primaire luxatie direct geopereerd werden of pas na de tweede luxatie.

Hiervoor hebben zij patiënten geïdentificeerd die in de sportmedische kliniek in Cleveland in de periode tussen 2003 en 2013 een artroscopische Bankartrepair zijn ondergaan. De patiënten dienden ten tijde van de operatie tussen 14 en 30 jaar oud te zijn, geen ernstige secundaire letsels te hebben of al andere schouderoperaties te hebben ondergaan.

In totaal voldeden 173 patiënten aan deze criteria. 87% waren mannelijk en gemiddeld was dat cohort ten tijde van de operatie 19,2 jaar oud. Van 121 patiënten kon follow-up informatie worden ingewonnen (70%). Van deze 121 patiënten waren 68 patiënten met een primaire luxatie die direct geopereerd werden en 53 patiënten die dus pas na 2 of meer luxaties geopereerd werden.

De recidiefkans op een nieuwe luxatie lag bij de direct geopereerde groep bij 29%. Bij de groep die pas na 2 of meer luxaties geopereerd werd lag die kans bij 62%. Anders gezegd: de kans op luxatie bij patiënten die pas later geopereerd werden was vier keer groter dan bij patiënten die direct geopereerd werden (OR van 4,14). Ook de kans om een tweede schouderoperatie te ondergaan was bij deze groep duidelijk groter (OR van 6,01).

De hier gepresenteerde resultaten komen voort uit een retrospectieve cohorstudie van één kliniek in de VS. Het generaliseren van deze onderzoeksresultaten is lastig.

In de context van de Nederlandse gezondheidszorg vallen een aantal opmerkingen te maken:

1. Het in eerste instantie afwachtende beleid bij jonge sporters met een traumatische luxatie is herkenbaar; bij zowel chirurgen, fysiotherapeuten en patiënten.
2. Konservatieve therapie gericht op het verbeteren van coordinatie en krachttraining dat met een voldoende frequentie, omvang en intensiteit wordt uitgevoerd en dat een veilige terugkeer in de sport mogelijk moet maken loopt vaak stuk op de beperkte aanvullende verzekering van de patiënt (b.v. 9 behandelingen).
3. Ook “beliefs” van ons als beroepsgroep zoals “goed optrainen is beter dan opereren plus training” is misschien bij deze patientencategorie een foutieve overtuiging. Hoe jonger de patiënt en hoe hoger het sportniveau hoe ongunstiger de prognose?

• Tyler Marshall, Jose Vega, Marcelo Siqueira, Robert Cagle, Jonathan D. Gelber, and Paul Saluan. Outcomes After Arthroscopic Bankart Repair: Patients With First-Time Versus Recurrent Dislocations. The American Journal of Sports Medicine:0363546517698692, 2017.

Martin Ophey

martin(at)physioeducation.eu