THE FATE OF THE TORN ROTATOR CUFF – to repair or what …

Martin Ophey

7. december 2016 promoveerde Frederik Lambers Heerspink aan de Rijksuniversiteit Groningen op het thema „Degenerative Full Thickness Rotator cuff tears: towards optimal management“.

Het promotiewerk van Lambers Heerspink biedt een aantal interessante aanknopingspunten voor fysiotherapeuten die veel met schouderpatienten werken. Zijn vraag was of oudere patienten met een degeneratieve ruptuur van de rotator-cuff primair geopereerd of toch beter conservatief behandeld moeten worden.

RCT

In het eerste deel van zijn werk vindt je een systematic review over prognostische factoren voor een gunstige dan wel ongunstige verloop. Vervolgens staat een Randomized Clinical Trial met in totaal 56 patiënten beschreven.

Operatie

25 van deze patienten werden geopereerd (reconstructie) en 31 konservatief behandeld. De operatie bestond uit een mini-open procedure. De eerste zes weken post  OK droegen patienten een sling en deden in principe alleen oefeningen voor de elleboog en pols mobiliteit. Na zes weken begon men met actieve schouderoefeningen zonder weerstand en krachttraining werd vanaf 12 weken post ok opgestart.

Fysiotherapie

De konservatief behandelde patienten kregen 1 tot max. 3 subacromiale Cortisoninjecties, orale pijnmedicatie en fysiotherapie. De fysiotherapie bestond uit glenohumerale mobiliteitstraining en training van de scapulafixatoren.

Assessment

Bij inclusie en na 12 maanden werd een MRI gemaakt. Verder werden diverse PROM’s zoals Constant-Murley-score (CMS) en Visual Analogue Scale (VAS) afgenomen.

Patienten

De patienten waren gemiddeld 60 jaar oud (SD 7-7,2 jaar) en gemiddeld hadden zij op het moment van inclusie 12 maanden klachten.

Resultaten

73% van de geopereerde patienten hadden één jaar na de operatie opnieuw een ruptuur van de rotator-cuff. Ondanks subgroep-analyse konden geen preoperatieve prognostische factoren voor het oplopen van een recifief-ruptuur geïdentificeerd worden.

Geopereerde patienten die na 12 maanden nog een intacte rotator-cuff hadden, hadden een betere schouderfunctie en minder pijn dan geopereerde patienten met een reruptuur en patienten die  konservatief behandeld werden. Dit is vergelijkbaar met andere RCT’s (Kukkonen 2014 und Moosmayer 2010).

Discussie

Er zijn waarschijnlijk weer heel wat collega’s die reflexmatig beginnen te zeuren over de n=56, powerprobleem,… altijd lekker makkelijk om niet naar de inhoud van een studie te moeten kijken. Ik ga dat hier lekker wel doen:

Het mooie vindt ik namelijk dat hier resultaten liggen die voor zowel medici, fysiotherapeuten maar ook voor patiënten!!!! interessant zijn, als je echt aan shared decision making wilt doen!

• Als we zouden weten dat die geopereerde cuff-rupturen allemaal zouden houden zouden we gewoon elke oudere patiënt die wat eisen aan zijn schouder stelt met een symptomatische, degeneratieve cuffruptuur gewoon moeten opereren.
• Uit anderen studies weten we ook dat succesvol geopereerde patiënten meer kracht in hun schouder hebben dan niet geopereerde patiënten. Dan moet dus bij de indicatiestelling “eisen in ADL en sport” ook bij de oudere patiënt meegenomen worden.
• Het dilemma bij de degeneratieve cuff-rupturen is dat we er vanuit gingen dat het opereren van een dergelijke ruptuur moeilijker wordt naarmate de ruptuur langer aanwezig is. Redenen hiervoor zijn dat door vervetting van de spierbuik en de pees de kwaliteit van het weefsel achteruitgaat. Een ander probleem kan zijn dat in de loop van de tijd de niet-geopereerde ruptuur groter kan worden. Lambers Heerspink heeft ook na 12 maanden conservatief beleid een MRI bij zijn patiënten gemaakt. Hij kon geen toegenomen vervetting van de pees en vergroting van de rupturen bij zijn patiënten vaststellen. Terecht attendeert hij erop dat in de studies waar deze fenomenen wel waargenomen werden een langere follow-up van 2-2,5 jaar bestond. Maar andersom kunnen wij hier misschien wel uit concluderen dat wij veel langer tijd hebben om te beoordelen of conservatief behandelen succesvol is dan dat we altijd dachten. Misschien moeten wij niet een aantal maanden maar een half jaar wachten voordat we kunnen concluderen of conservatief beleid succesvol is of niet. Of zoals Lambers Heerspink zelf concludeert: „It seems unethical to perform a rotator cuff repair in patients with no or few symptoms, exposing them to possible risks and complications.“ (pagina 95 van zijn thesis).

• Belangrijk aandachtspunt is dat zijn conclusies voor patienten boven de 60 jaar gelden. Ik denk dat je bij jongeren patiënten met een cuff-ruptuur nog andere overwegingen mee moet nemen. Ik zie er wel duidelijke analogieen met de meniscectomien. Net als bij de cuff-repairs zijn er steeds meer aanwijzingen dat opereren niet de primaire behandeling moet zijn. Maar ook hier geldt weer dat het dan om de degeneratieve meniscusproblemen gaat (Buchbinder 2016, Khan 2014). Links heb ik hier beneden geplaatst.
• Ik denk dat Lambers Heerspink terecht tot de conclusie komt, dat conservatief behandelen de primaire strategie moet zijn bij degeneratieve rotator-cuff rupturen bij patiënten boven de 60 jaar. Dit is natuurlijk weer een mooi pleidooi voor fysiotherapie. Tegelijkertijd is in tijden van de directe toegang fysiotherapie ook een hoge mate van verantwoordelijkheid voor de fysiotherapeut om te beoordelen of deze patiënt nog gebaat is bij een conservatief beleid. Het gevaar van te lang door behandelen ligt op de loer. Toename in klachten kan duiden op vergroting van de ruptuur.
• Conservatieve behandeling moet gericht zijn op het verbeteren van mobiliteit, coordinatie en kracht van ThWk, schoudergordel en –gewricht. Op basis van de zeer beperkte adaptieve vermogen van het gescheurde peesweefsel geeft ik op cursussen meestal het advies om eigenlijk alles te trainen behalve de m. supraspinatus! Oefeningen die vaak super goed gaan zijn exorotatie in zijligging, side lying forward flexion, bizeps curl, cable row (fotos 1-4). In mijn dagelijks werk vindt ik toch elke keer weer verbazingwekkend hoe met nauwkeurig en systematisch oefenen en veel geduld schouderfunctie verbeterd en pijn afneemt.

Bron: http://www.rug.nl/research/portal/en/publications/degenerative-full-thickness-rotator-cuff-tears(ddf638f5-afdf-4f57-b4ba-cc9d468c081b).html