the fate of the torn rotator cuff

THE FATE OF THE TORN ROTATOR CUFF – to repair or what …

 

Martin Ophey

  1. december 2016 promoveerde Frederik Lambers Heerspink aan de Rijksuniversiteit Groningen op het thema „Degenerative Full Thickness Rotator cuff tears: towards optimal management“.

Het promotiewerk van Lambers Heerspink biedt een aantal interessante aanknopingspunten voor fysiotherapeuten die veel met schouderpatienten werken. Zijn vraag was of oudere patienten met een degeneratieve ruptuur van de rotator-cuff primair geopereerd of toch beter conservatief behandeld moeten worden.

RCT

In het eerste deel van zijn werk vindt je een systematic review over prognostische factoren voor een gunstige dan wel ongunstige verloop. Vervolgens staat een Randomized Clinical Trial met in totaal 56 patiënten beschreven.

Operatie

25 van deze patienten werden geopereerd (reconstructie) en 31 konservatief behandeld. De operatie bestond uit een mini-open procedure. De eerste zes weken post  OK droegen patienten een sling en deden in principe alleen oefeningen voor de elleboog en pols mobiliteit. Na zes weken begon men met actieve schouderoefeningen zonder weerstand en krachttraining werd vanaf 12 weken post ok opgestart.

Fysiotherapie

De konservatief behandelde patienten kregen 1 tot max. 3 subacromiale Cortisoninjecties, orale pijnmedicatie en fysiotherapie. De fysiotherapie bestond uit glenohumerale mobiliteitstraining en training van de scapulafixatoren.

Assessment

Bij inclusie en na 12 maanden werd een MRI gemaakt. Verder werden diverse PROM’s zoals Constant-Murley-score (CMS) en Visual Analogue Scale (VAS) afgenomen.

Patienten

De patienten waren gemiddeld 60 jaar oud (SD 7-7,2 jaar) en gemiddeld hadden zij op het moment van inclusie 12 maanden klachten.

Resultaten

73% van de geopereerde patienten hadden één jaar na de operatie opnieuw een ruptuur van de rotator-cuff. Ondanks subgroep-analyse konden geen preoperatieve prognostische factoren voor het oplopen van een recifief-ruptuur geïdentificeerd worden.

Geopereerde patienten die na 12 maanden nog een intacte rotator-cuff hadden, hadden een betere schouderfunctie en minder pijn dan geopereerde patienten met een reruptuur en patienten die  konservatief behandeld werden. Dit is vergelijkbaar met andere RCT’s (Kukkonen 2014 und Moosmayer 2010).

Discussie

Er zijn waarschijnlijk weer heel wat collega’s die reflexmatig beginnen te zeuren over de n=56, powerprobleem,… altijd lekker makkelijk om niet naar de inhoud van een studie te moeten kijken. Ik ga dat hier lekker wel doen:

Het mooie vindt ik namelijk dat hier resultaten liggen die voor zowel medici, fysiotherapeuten maar ook voor patiënten!!!! interessant zijn, als je echt aan shared decision making wilt doen!

  • Als we zouden weten dat die geopereerde cuff-rupturen allemaal zouden houden zouden we gewoon elke oudere patiënt die wat eisen aan zijn schouder stelt met een symptomatische, degeneratieve cuffruptuur gewoon moeten opereren.
  • Uit anderen studies weten we ook dat succesvol geopereerde patiënten meer kracht in hun schouder hebben dan niet geopereerde patiënten. Dan moet dus bij de indicatiestelling “eisen in ADL en sport” ook bij de oudere patiënt meegenomen worden.
  • Het dilemma bij de degeneratieve cuff-rupturen is dat we er vanuit gingen dat het opereren van een dergelijke ruptuur moeilijker wordt naarmate de ruptuur langer aanwezig is. Redenen hiervoor zijn dat door vervetting van de spierbuik en de pees de kwaliteit van het weefsel achteruitgaat. Een ander probleem kan zijn dat in de loop van de tijd de niet-geopereerde ruptuur groter kan worden. Lambers Heerspink heeft ook na 12 maanden conservatief beleid een MRI bij zijn patiënten gemaakt. Hij kon geen toegenomen vervetting van de pees en vergroting van de rupturen bij zijn patiënten vaststellen. Terecht attendeert hij erop dat in de studies waar deze fenomenen wel waargenomen werden een langere follow-up van 2-2,5 jaar bestond. Maar andersom kunnen wij hier misschien wel uit concluderen dat wij veel langer tijd hebben om te beoordelen of conservatief behandelen succesvol is dan dat we altijd dachten. Misschien moeten wij niet een aantal maanden maar een half jaar wachten voordat we kunnen concluderen of conservatief beleid succesvol is of niet. Of zoals Lambers Heerspink zelf concludeert: „It seems unethical to perform a rotator cuff repair in patients with no or few symptoms, exposing them to possible risks and complications.“ (pagina 95 van zijn thesis).
  • Belangrijk aandachtspunt is dat zijn conclusies voor patienten boven de 60 jaar gelden. Ik denk dat je bij jongeren patiënten met een cuff-ruptuur nog andere overwegingen mee moet nemen. Ik zie er wel duidelijke analogieen met de meniscectomien. Net als bij de cuff-repairs zijn er steeds meer aanwijzingen dat opereren niet de primaire behandeling moet zijn. Maar ook hier geldt weer dat het dan om de degeneratieve meniscusproblemen gaat (Buchbinder 2016, Khan 2014). Links heb ik hier beneden geplaatst.
  • Ik denk dat Lambers Heerspink terecht tot de conclusie komt, dat conservatief behandelen de primaire strategie moet zijn bij degeneratieve rotator-cuff rupturen bij patiënten boven de 60 jaar. Dit is natuurlijk weer een mooi pleidooi voor fysiotherapie. Tegelijkertijd is in tijden van de directe toegang fysiotherapie ook een hoge mate van verantwoordelijkheid voor de fysiotherapeut om te beoordelen of deze patiënt nog gebaat is bij een conservatief beleid. Het gevaar van te lang door behandelen ligt op de loer. Toename in klachten kan duiden op vergroting van de ruptuur.
  • Conservatieve behandeling moet gericht zijn op het verbeteren van mobiliteit, coordinatie en kracht van ThWk, schoudergordel en –gewricht. Op basis van de zeer beperkte adaptieve vermogen van het gescheurde peesweefsel geeft ik op cursussen meestal het advies om eigenlijk alles te trainen behalve de m. supraspinatus! Oefeningen die vaak super goed gaan zijn exorotatie in zijligging, side lying forward flexion, bizeps curl, cable row (fotos 1-4). In mijn dagelijks werk vindt ik toch elke keer weer verbazingwekkend hoe met nauwkeurig en systematisch oefenen en veel geduld schouderfunctie verbeterd en pijn afneemt.

Bron: http://www.rug.nl/research/portal/en/publications/degenerative-full-thickness-rotator-cuff-tears(ddf638f5-afdf-4f57-b4ba-cc9d468c081b).html

Reacties:

  1. Koen Overdijk schreef:

    Sorry over Martin over je naam heen gelezen…

    1. martin schreef:

      Goede morgen Koen.
      sorry voor mijn late reactie. Super dat je tijd neemt om de blog te lezen en erop te reageren! In de rubriek “klinisch kommentaar” probeer ik zo nu en dan wat uitgebreider stil te staan bij bepaalde themas. Het is niet mijn bedoeling volledig en systematisch alle aspecten van dat thema te bespreken. Ik heb ook niet het idee dat ik weet wat de optimale fysiotherapie is. Daar ging dit stuk ook niet over. Ik vond het gewoon heel interessant hoe groot de kans op recidiefrupturen na operatie is, hoe goed de schouderfunctie wordt als de hechting het wel houdt en dat de mate van retractie en vervetting bij de niet geopereerde scheuren heel erg mee valt. Allemaal voor mij interessant, in acht nemend dat het een steekproef is. Met mijn voorbeeld over “alles trainen behalve de supraspinatus” bedoel ik dat ik in de praktijk heel vaak patienten zie die in hun revalidatietraject heel specifiek de supraspinatus moesten trainen (structuur georienteerde revalidatie) in plaats van een volledige schouderfunctie incl de andere cuffspieren, scapula en core te betrekken. Die structuurgerichte aanpak leidt vaak toename van klachten en afname in functie. Een vorm van excentrische training zoals je dat beschrijft past ook wat mij betreft in een volledigere aanpak waarbij je een compensatie helpt op gang te komen. En bovendien is excentrische training bij de oudere patient sowieso een hele effectieve manier om een toename in kracht te realiseren!
      Hartelijke groet
      Martin Ophey
      martin@physioeducation.eu

  2. Koen Overdijk schreef:

    Wie is de auteur van dit artikel? Enige conclusie die je uit het onderzoek m.i. kan trekken is dat een schouder met een intacte rotatorcuff ook op langere termijn waarschijnlijk beter presteert. Jammer was m.i. dat de fysiotherapie groep standaard injecties kreeg. Cortison verzwakt het weefsel en remt de resterende hersteleigenschappen. De vraag is wat de optimale fysiotherapie is voor deze patiënten en of deze deze ook gekregen hebben. Ik ben niet overtuigd van het door de auteur voorgestelde oefenprotocol, wie zegt dat dit het beste is? Ook de opmerking om de m. supraspinatus niet te trainen vind ik vreemd. De m. supraspinatus is bij zoveel schouderbewegingen actief dat deze m.i. niet niet getraind kan worden. Waarschijnlijk wordt bedoeld om de abductie niet te trainen. Waarom niet?als deze compleet is afgescheurd kan er niets verder kapot gaan, maar train je wel alle compensatie mechanismen van de abductie. Versterk je bij concentrisch trainen wellicht het craniaalglijden en daarmee de pijn en het impingement lijkt dat door excentrisch trainen minder op te treden. Als de supraspinatus gedeeltelijk is afgescheurd kan door goede dosering het resterende weefsel weer sterker worden gemaakt. Ik heb juist goede resultaten met excentrische abductie of anteflexie oefeningen eventueel met katroloefeningen voor herstel van de mobiliteit. Het abnormale humeroscapulaire ritme bij de concentrische beweging verdwijnt, hierbij ook als de pijn minder wordt. Deze oefeningen kan de patiënt geheel thuis doen, zodat het niet zo veel therapiesessies kost. Voor functioneel optimaal herstel dient men m.i. in de hele keten zo functioneel mogelijk te trainen. Wel individueel gedoseerd natuurlijk.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.