Inleiding

Actieve revalidatie van patiënten met schouderproblemen is geen eenvoudige opgave tijdens het therapeutische proces; hoeveel oefeningen geef ik de patiënt? Welke oefeningen geef ik de patiënt en wat is de volgorde van de oefeningen en hoe bouw ik de oefeningen progressief op. Om de laatste twee vragen te beantwoorden kunnen we gebruik maken van een methodiek welke in 2012 is geintroduceerd.

Voor het progressief opbouwen en de volgorde van de oefeningen te bepalen kan gebruik worden gemaakt van de 5 P’s van Bant/Ophey (Bant/Ophey 2012)

De vijf P’s
1. Preparators
2. Pivoters
3. Protectors
4. Positioners
5. Propellors

De originele indeling van de P’s stamt af van Jobe (Jobe 1993). Jobe is een zeer bekende orthopeed en gespecialiseerd in schouderklachten. In zijn werk werd hij veel geconfronteerd met sporters die tijdens hun sport veel, werp- cq slagbewegingen moesten uitvoeren.
Op basis van de werpbeweging heeft Jobe de musculatuur geclassificeerd naar de 4 P’s.

Pivoters

De eerste P die Jobe introduceerde waren de Pivoters. To pivot is draaien om een as. De scapula maakt tijdens anteflectie-elevatie en abductie-elevatie een latero- respectievelijk een medio rotatie om een sagitale as. De naam Pivoters is toegeschreven aan de musculatuur die deze bewegingen bewerkstelligen; de scapulothoracale musculatuur.
De scapulothoracale musculatuur die bewegingen van de scapula mogelijk maken zijn:

• M. serratus anterior
• M. trapezius pars descendens
• M. trapezius pars transversus
• M. trapezius pars ascendens
• M. Levator Scapulae
• M. Rhomboideii
• M. pectoralis minor

De activiteit van de scapulothoracale musculatuur en de mobiliteit van het AC gewricht zorgen ervoor dat de beweging van de scapula een stabiele basis vormt voor het glenohumerale gewricht. De scapula zorgt tevens voor een stabiele basis voor spieractiviteit van de scapulohumerale musculatuur (de rotatorcuff). Hierdoor is een goede centralisatie van het caput humeri in de cavitas glenoidalis geborgd. Hierdoor kan bij een werp- of slagbeweging een adequate energietransfer uit de onderste extremiteit en romp naar de arm en hand plaatsvinden (Cingel 2008). Bij een normaal scapulathoracaal ritme is er sprake van een gecontroleerde elevatie- en laterorotatiebeweging en
een posterior tilt van de scapula (Kibler 2010). Dit normale ritme kan verstoord raken (scapuladyskinesie). Het is eigenlijk nog steeds niet duidelijk in hoeverre een scapuladyskinesie een oorzaak dan wel gevolg van een schouderprobleem is (Kibler 2009, Jaggi 2017).
In de laatste decennia is er veel en goed EMG-onderzoek gedaan naar de activiteit van de pivoters bij bijvoorbeeld impingementpatiënten vergeleken met gezonde proefpersonen (Cools 2003, Cools 2004, Cools 2005, Cools 2007, Ludewig 2000, Ludewig 2004).

Een aantal conclusies over de spieractiviteit bij schouderpatiënten kunnen uit die onderzoeken worden getrokken:

• Een verandering van het neuromusculaire contractiepatroon kan leiden tot scapula dyskinesie (Kibler 2010) Type1. Inferior winging, Type 2 Medial winging en Type 3. Superior winging.
• Een verandering van het neuromusculaire contractiepatroon kan leiden tot een verminderde mobiliteit van de scapula.

Een goede leidraad voor de revalidatie vormt de Scapular Rehabilitation Algorithm van Todd Ellenbecker en Ann Cools (Ellenbecker 2010).

Figuur 1. Het scapular Rehabilitation Algorythm van Cools en Ellenbecker 2010

Protectors

De tweede P zijn de protectors. To protect betekent beschermen. Het gaat hier om de musculatuur die het glenohumerale gewricht beschermen tegen ongewenste tracties/translaties. De musculatuur die hiervoor zorgt zijn de volgende:

• M. infraspinatus
• M. supraspinatus
• M. teres minor
• M. subscapularis
• M. biceps brachii

De exoroterende krachten van het in- fraspinatus/teres minor complex vormen een tegenhanger voor de endoroterende krachten van de m. subscapularis. Dit belangrijke krachtenkoppel zorgt voor een stevige centralisatie en caudalisatie van het caput humeri. In een gezonde schouder verplaatst het caput humeri tijdens een abductiebeweging maximaal 0,3 mm. Bij vermoeidheid van de protectors neemt de verplaatsing van het caput humeri om enkele millimeters toe (Hayes 2002). De m.biceps brachii caput longum heeft door zijn intra-articulair verloop een caudaliserende functie over het caput humeri (Kumar 1989). Verder is het een belangrijke stabilisator van het caput humeri om translaties naar anterior tegen te gaan. Bij ventrale instabiliteiten is de centraliserende invloed van de m. biceps groter dan die van de andere protectors (Itoi 1994). Omdat de protectors hun insertie hebben op de scapula wordt hier ook duidelijk waarom bij de schouderrevalidatie in eerste instantie de scapulafixatie (pivoters) getraind moeten worden. De scapula moet een stabiele basis vormen voor de protectors (Matsen 1993). Schouderpathologieen hebben invloed op de neuromusculaire controle van de Protectors: de spierreactietijden van de m. biceps brachii, m. infraspinatus en m. teres minor zijn vertraagd (Myers 2002). Er is een groter verschil in de ratio tussen kracht van de endorotatoren ten opzichte van de kracht van de exorotatoren (Cingel 2008). De maximale kracht en het kracht- uithoudingsvermogen van alle protectors is afgenomen (Ellenbecker 2010).
Het is duidelijk dat de m. supraspinatus bij hobby- en prestatiegerichte sporters invloed heeft op de sportprestatie. De vraag is echter of deze invloed te verklaren is door de centraliserende invloed op het glenohumerale gewricht of dat deze spier een meer positionerende invloed heeft. De primaire functie van de M. supraspinatus is abductie, secundair exorotatie. Om deze reden past de M. supraspinatus minder bij de protectors echter meer bij de volgende te bespreken P; de Positioners.

Positioners

De volgende P zijn de Positioners. Tijdens het uitvoeren van slag- of werpbewegingen wordt de arm gepositioneerd in het frontale vlak, vandaar ook de naam Positioners. De musculatuur die hier primair voor verantwoordelijk is zijn:

• M. deltoideus
• M. supraspinatus

Wanneer er sprake is van een schouderpathologie: vooral SAPS en instabiliteitsklachten verandert de neuromusculaire controle. Zo ook van de Positioners. De M. Supraspinatus reageert met hypotonie, de M. deltoideus met hypertonie. Een toename van de musculaire activiteit van de M. deltoideus kan leiden tot een craniale translatie van de humerus ten opzichte van de cavitas glenoidale van 1-3 mm (Malone 2006, Ellenbecker 2010). Dit verkleint de subacromiale ruimte en kan leiden tot SAPS klachten of deze onderhouden. Een belangrijk krachtenkoppel in de schouder is de intermusculaire coordinatie tussen de Protectors en de Positioners. De Protectors dragen zorg voor centrering en caudalisering, de Positioners leiden tot cranialisering. Voor de revalidatie betekent dit dat optimale intermusculaire coordinatie van de Protectors voorwaardenscheppend zijn voor het trainen van de Positioners. Voor het optimaal kunnen trainen van de protectors is de positionering en een juist bewegingsverloop van de scapula bepalend: de Pivotertraining is voorwaardescheppend voor protectortraining.

Actieve revalidatie verloopt van proximaal naar distaal

Propellors

De laatste P zijn de Propellors, ook wel de Prime movers genoemd. Dit zijn de spieren die primair snelheid geven aan een slag- of werpbeweging. De spieren die hiervoor primair verantwoordelijk zijn:

• M. pectoralis major
• M. lattissimus dorsi