Naast de vijf P’s in oefeningen kennen we ook de vijf P’s bij revalidatietraining van de schouder. Deze vijf P’s staan voor vijf principes.

Principe 1. Revalidatie verloopt van stoornissen in functies, naar beperkingen in activiteiten naar participatieproblemen

Wanneer een patiënt met schouderklachten zich aanmeldt bij de fysiotherapiepraktijk is hij/zij vaak verwezen door de arts. De arts heeft een diagnose gesteld; een ICD-diagnose.
De meest voorkomende ICD diagnoses bij schouderklachten zijn SAPS (impingement),  Instabiliteitsklachten, Frozen shoulder, Rotatorenmanschetteproblematiek, Tossy I-III, SLAP laesies of een prothese.
Uitgaande van de fysiotherapeutische kwaliteitscyclus doorloopt de fysiotherapeut samen met de patiënt het diagnostische proces. Het diagnostische proces bestaat uit de volgende stappen: aanmelding, anamnese (screening), het fysiotherapeutische onderzoek, analyse en prognose en het stellen van de fysiotherapeutische diagnose.
De fysiotherapeutische diagnose classificeert het functioneringsprobleem van de patiënt vanuit bio-
psycho-sociaal perspectief.

De fysiotherapeutische diagnose
Bio-psycho-sociaal	Classificatie
Bio	Stoornissen in structuren en functies
Bio	Beperkingen in activiteiten
Psycho	Persoonlijke factoren
Sociaal	Omgevingsfactoren
Bio-psycho-sociaal	Participatieproblemen

Tabel 7. De fysiotherapeutische diagnose geclassificeerd naar ICF

Uitgaande van een bindweefselletsel of irritatie worden de korte termijndoelen vaak gesteld op functie/activiteiten niveau (bio) Stoornissen in functies betreffen vooral de aanwezigheid van ontstekingssymptomen (rubor, calor, dolor, tumor). Deze kunnen leiden tot functio laesa; mobiliteitsproblemen, stabiliteitsproblemen, krachtsverlies. Zoals beschreven bij de Protectors leidt pijninhibitie en reflexinhibitie tot een verandering in de neuromusculaire controle. Om voorwaarden te kunnen scheppen voor optimale coördinatietraining is de voorwaarde om zowel dolor als tumor te reduceren. Hierdoor worden optimale voorwaarden gecreëerd om mobiliteit, coördinatie en kracht te normaliseren. De volgende stap in de revalidatie is het verminderen van de beperkingen in activiteiten van ADL naar werk naar sportactiviteiten (Bio).
Op lange termijn is het doel van de revalidatie de patiënt weer optimaal te laten participeren in ADL,
werk- of sportsituatie (bio-psycho-sociale contexten).

Principe 2. Het realiseren van een optimale artrogene en periarticulaire en myogene mobiliteit

Het realiseren van een optimale artrogene en peri-articulaire mobiliteit in het glenohumerale gewricht is van essentieel belang voor een goed functionerende schouder. Zowel bij ADL-patiënten als bij sporters komen glenohumerale bewegingsbeperkingen regelmatig voor. Bij sporters die een eenzijdige slag- of werpsport beoefenen is het bepalen van eventuele artrogene en peri articulaire beperkingen geen eenvoudige zaak. Immers is aan de voorkeurszijde bij gezonde werpsporters de exorotatie toegenomen en de endorotatie afgenomen als gevolg van de frequent uitgevoerde werpbeweging (adaptatie) (Cingel 2008). Juist bij sporters kan dit leiden tot GIRD (een Glenohumeral Internal Rotation Deficit) (Noonan et al 2015). GIRD kan worden vastgesteld door het uitvoeren van de GIRD test. Daarnaast is zowel voor ADL als voor sporters belangrijk om de TROM (Total Range Of Motion) te bepalen in rotatie. De optelsom van exo- en endorotatie aan de dominante zijde moet overeengekomen met de optelsom aan de niet-dominante zijde, een verschil van 5 graden is geoorloofd (Ellenbecker 2010). Voor het realiseren van optimale mobiliteit glenohumeraal zijn manueel therapeutische interventies noodzakelijk. De combinatie van patient education, passieve fysiotherapeutische maatregelen en actieve fysiotherapeutische maatregelen leidt tot significante pijnvermindering, mobiliteitsverbetering en de toename van coördinatie en kracht (Steuri et al 2017, Chester et al 2013, Farrar et al 2013, Chester et al 2013).

Principe 3. De primaire oorzaak en secundaire stoornissen behandelen

Een van de grootste uitdagingen waar de fysiotherapeut voor staat in de behandeling van patiënten met schouderklachten is het vinden van de primaire oorzaak of oorzaken van het ontstaan van de klachten. De meest voorkomende diagnose waarmee de fysiotherapeut wordt geconfronteerd in de dagelijkse praktijk is impingement. Dit is echter geen diagnose maar een gezondheidsprobleem. Bovendien dekt de diagnose niet de lading. To impinge upon betekent letterlijk inklemmen. Dit suggereert dat inklemming van bindweefselstructuren in de subacromiale ruimte en irritatie van deze structuren de oorzaak zijn van de klachten. Het is echter één van de vele oorzaken. Vandaar dat de diagnose SAPS: Sub Acromial Pain Syndrom de lading dekt. Mogelijke oorzaken voor het ontstaan of onderhouden van SAPS-klachten zijn velerlei. Primaire oorzaken voor het ontstaan van klachten in de subacromiale ruimte zijn onder andere de vorm van het acromion (Bigliani type I,II en III), artrose van het AC gewricht met reactieve osteofyten, een verdikking van het ligamentum coraco-acromiale. Secundaire factoren zijn onder andere verschillende vormen van schouderinstabiliteit, scapuladyskinesie Type I, II en III, capsulaire glenohumerale beperkingen (o.a. GIRD), houding van de patient, degeneratieve veranderingen van bindweefsel en SLAP-laesies (Hanchard 2004, Ellenbecker 2010). Aan de fysiotherapeut de schone taak om tijdens het diagnostische proces predisponerende factoren voor het ontstaan of onderhouden van impingementklachten te analyseren. Vaak zijn er meerdere mogelijke oorzaken aanwezig. Tijdens het therapeutische proces is het de taak van de fysiotherapeut om de verschillende predisponerende factoren te behandelen en vast te stellen welk effect dit heeft op reducering van de schouderklachten.

Principe 4. Actieve revalidatie verloopt van proximaal naar distaal

Het principe actieve revalidatie verloopt van proximaal naar distaal is duidelijk naar voren gekomen bij het bespreken van het progressief belasten in Skills (oefeningen). Bij het progressief belasten in Skills zijn de 5P’s geintroduceerd; Preparators, Pivoters, Protectors, Positioners en Propellors.

Preparators

Tijdens de revalidatie van patiënten met schouderklachten moet de rest van de kinetische keten vroeg of laat worden getraind. Wanneer het mede een oorzaak is voor het ontstaan van klachten dan moet het vroeg in het revalidatieproces worden geïmplementeerd (Hazar et al 2014). Wanneer niet dan is het nog altijd een algemeen overstijgend doel die we als fysiotherapeut nastreven: het onderhouden van de belastbaarheid in de rest van de kinetische keten (Bant et al 2018).

Pivoters

Bij patiënten met schouderklachten ontstaan er neuromusculaire veranderingen in de scapulothoracale musculatuur. Stabilisers reageren met hypotonie, mobilisers met hypertonie. Het gevolg is dat er scapuladyskinesieen kunnen ontstaan of een verminderde beweeglijkheid van de scapula (Ellenbecker 2010). Een juist bewegingsverloop van de scapula leidt tot optimale congruentie tussen de cavitas glenoidale en de humerus in alle bewegingen, het zorgt ervoor dat de rotatorcuff in alle posities optimaal kracht kan genereren en het zorgt voor een optimale energietransfer van proximal naar distaal bij slag- of werpbewegingen (Kibler 2010, Bant/Ophey 2012).

Protectors

De rotatorcuff (M. infraspinatus, M. teres minor en de M. subscapularis) en de M. Biceps brachii zorgen voor optimale centrering en caudalisering van de humerus in de cavitas glenoidale. Een optimale intramusculaire en intermusculaire samenwerking van de rotatorcuff vormt hiervoor de basis. Om dit te realiseren is een goed functionerende scapula een voorwaarde (Matsen 1993).

Positioners

De M. supraspinatus en de M. deltoideus positioneren de arm in het frontale vlak. Activiteit van deze musculatuur leidt tot cranialisering van de humeruskop en kan derhalve de subacromiale ruimte verkleinen. Een optimale intermusculaire interacties tussen de protectors enerzijds en de positioners anderzijds is een voorwaarde voor een goed functionerende schouder.

Propellors

De M. lattissimus dorsi en de M. pectoralis major zijn de mobilisers van het schoudergewricht. Ze caudaliseren de humerus ten opzichte van de cavitas glenoidale en zorgen voor meer translatoire bewegingen in het glenohumerale gewricht (Hanchar 2004). Voordat deze spieren optimaal kunnen worden getraind moeten pivoters, protectors en positioners goed kunnen samenwerken.

Principe 5. Het realiseren van een optimale intra- en intermusculaire coördinatie (Posture, Muscles, Movements)

Tijdens de revalidatie van patiënten met acute schouderklachten kunnen we gebruik maken van het principe posture, muscles, movement om een optimale propriocepsis en intra- en intermusculaire coördinatie te realiseren.

1. Het trainen van houdingen (posture)
2. Het trainen van musculatuur (muscles)
3. Het trainen van bewegingen (movements (Hodges et al 2013)

Wanneer het doel is de propriocepsis te verbeteren kan dit worden toegepast bij alle principes.

Het trainen van houdingen:

Veel studies hebben aangetoond dat bij patiënten met wervelkolom en schouderklachten er een verminderde propriocepsis is in dynamische en statische posities en een verandering van de houding in vergelijking met gezonde proefpersonen (Brumagne 2008, O’Sullivan 2000, Skolimowski J 2007). Het bewust worden van houdingen en bewegingen en het aanpassen van die houdingen en bewegingen (Posture) wordt getraind bij het uitvoeren van elke oefening in de revalidatie van patiënten met schouderklachten waarbij de houding als predisponerende factor wordt gediagnosticeerd. Dit kan zowel gelden voor oefeningen met vrije gewichten als in de verschillende functionele posities waar de patiënt een verminderd houdings- en bewegingsgevoel heeft. Hier ligt het accent van de training op de stataesthesie en de kinaesthaesie.

Het trainen van de musculatuur:

Tijdens het trainen van de musculatuur gaat het aan het begin van de revalidatie vooral om tonusnormalisering van de musculatuur rond het schoudergewricht. Na een acuut letsel hebben de mono-articulaire spieren die hun aanhechting hebben aan het gewricht of dichtbij het gewricht een stereotype reactie: tonusverlaging. De fysiologische oorzaak hiervan ligt in pijn- en reflexinhibitie (Gokeler 2001, Vangsness 1995, Myers 2002). Deze spieren worden de stabilisers genoemd. Multi-articulaire spieren die hun aanhechting verder weg hebben van het gewricht reageren juist met hypertonus; de mobilisers.

Voor de vijf P’s in de schouder kan de volgende tabel worden samengesteld.

Musculatuur	Stabiliser	Mobiliser
Pivoters
M. levator scapulae		+
M. trapezius pars descendens		+
M. trapezius pars transversus		+
M. trapezius pars ascendens	+
M. rhomboideii		+
M. serratus anterior	+
M. pectoralis minor		+
Protectors
M. infraspinatus	+
M. teres minor	+	+
M. subscapularis	+
M. biceps brachi	+	+
Positioners
M. supraspinatus	+
M. deltoideus		+
Propellors
M. pectoralis major		+
M. lattissimus dorsi		+

Tabel 8. De vijf P’s geclassificeerd naar stabilisers en mobilisers

Tijdens “muscle” training gaat het vooral om tonusnormalisering: het verhogen van de tonus in de stabilisers en het verminderen van de tonus in de mobilisers. Deze vorm van training doet continu een beroep op de proprioceptieve en coördinatieve vaardigheden van de patiënt met klachten. Het gaat hier vooral om het bewust kunnen aanspannen of ontspannen van musculatuur. Zowel de stataesthesie als de kinaesthesie worden hier aangesproken. Tijdens het trainen van “muscles staat vooral de intra-musculaire coördinatie op de voorgrond. Belangrijk bij het trainen op dit niveau is dat er pijnvrij getraind moet worden.

Het trainen van bewegingen:

Bij het trainen van bewegingen staat vooral de intermusculaire coördinatie op de voorgrond. Een optimaal samenspel van de verschillende krachtenkoppels in het schoudergewricht. Krachtenkoppels in de schouder zorgen voor stabiliteit van de scapula en een goede centralisatie van het caput humeri. Krachtenkoppels zijn spieren met een tegenovergestelde functie die door optimale timing en recrutering elkaars krachten neutraliseren. Zo zorgt het samenspel tussen m. serratus anterior aan de ene kant en mm. rhomboideii met m. trapezius voor een gecontro- leerde laterorotatie tijdens de abductie-elevatie beweging. Een ander voorbeeld van een krachtenkoppel is het samenspel tussen de exo- en endorotatoren van het glenohumerale gewricht. Door het samenspel tussen m. infraspinatus en m. teres minor aan de ene kant en de m. subscapularis aan de andere kant wordt het caput humeri optimaal gecentraliseerd in de cavitas glenoidales. Een derde relevant krachtenkoppel is het samenspel tussen cranialiserende en caudaliserende spieren. Concreet gaat het om de m. deltoideus aan de ene kant en de rotatorenmanchette samen met de m. biceps brachii caput longum aan de andere kant (Ophey 2013).
In de revalidatie worden schouderbewegingen getraind van regionaal, naar totaal naar functioneel. Het functioneel trainen eindigt op participatieniveau, het lange termijn doel in de revalidatie van patiënten met schouderklachten.